・適切な意思決定支援に関する方針・身体拘束最小化のための指針

  　　　＊厚生労働省が示す身体拘束の定義厚生省告示第129号「身体拘束の定義」）
　　　(1)徘徊しないように、車椅子、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
　　　(2)転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
　　　(3)自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む
　　　(4)点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る
　　　(5)点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、又は皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型手袋等をつける
　　　(6)車椅子や椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないようにＹ字型抑制帯や腰ベルトをつける
　　　(7)立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する
　　　(8)脱衣やおむつ外しを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる
　　　(9)他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る
　　　(10)行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる
　　　(11)自分の意志で開けることのできない居室等に隔離する
　　2)身体的拘束の適応要件
　　　(1)身体的拘束を行う場合は以下の3要件をすべて満たしていること
　　　　①切迫性　：患者本人又は他の患者の生命又は身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと
　　　　②非代替性：身体的拘束以外に代替する方法がないこと
　　　　③一時性　：身体的拘束が一時的なものであること
　　　(2)切迫性要件の具体例
　　　　患者の切迫状態をカルテに記録する。
　　　　①意識障害,興奮状態がある,あるいは発達段階により身体の危険を予知できない場合
　　　　　a.意識障害,興奮状態のため患者が生命に関わるラインやチューブ類の自己抜去
　　　　　　・循環に関わるもの：心臓補助循環チューブ,動脈ライン,CV ライン,透析・血液浄化ライン
　　　　　　・呼吸に関わるもの：気道確保チューブ,人工呼吸器,酸素マスク
　　　　　　・手術等の操作が必要で再挿入困難：脳室ドレーン,胸腔・腹腔・消化管ドレーンなど
　　　　　b.認知能力の低下,あるいは発達段階により状況を理解できない。
　　　　　　・a.の行動をとる、あるいはラインやチューブ類に関係なく行動する。
　　　　　　・自分の置かれている状況を判断できず、ベッドから転落や転倒する危険性がある
　　　　②自傷,自殺行為や他人に危害や迷惑を与える可能性が高い場合。
　　　　③治療上必要な体位や安静が保持できない場合。
　　　　④皮膚掻痒,病的反射などがあり、患者本人の意思で体動を抑えることができない場合
　　　　⑤その他,診療に支障を来す場合。
　　　(3)非代替性要件の具体例
　　　　身体的拘束回避に向けた代替方法を試みて、効果が得られない事をカルテに記録する
　　　　①チューブ類の固定方法、挿入部位の変更を試みる（手が届かない部位や位置）
　　　　②チューブ類が見えないように位置や衣類で工夫する。
　　　　③病衣を工夫する。（病衣をパジャマに,手が入らないようテープで病衣の合わせを固定する）
　　　　④見守りを十分に行う。（部屋をスタッフステーションの近くに移動,勤務者の協力）
　　　　⑤身体的拘束を直接行う以外の間接的監視を行う。（センサー類の活用）
　　　　⑥家族に協力を依頼し、ベッドサイドでの見守りを家族と共に試みる。
　　　(4)一時性要件の具体例
　　　　①身体の拘束の必要性を毎日評価し、行動制限が必要とされる最も短い期間であることを示す
　　　　②毎日の評価を記録に残す
　　3)当院における身体的拘束を行う場合の要件
　　　(1)患者生命への危険・疾病の回復遅延や悪化が危惧される場合
　　　(2)麻酔後半覚醒・術後せん妄
　　　(3)脳血管障害による意識障害
　　　(4)薬物中毒などによる意識障害
　　　(5)認知症・せん妄等による意識障害
　　　(6)その他（精神障害など）
　　4)当院における身体的拘束の具体的要件（下記のような懸念がある場合）
　　　(1)点滴ルート･各種ドレーン類・気管内挿管・気管切開チューブ・尿道カテーテルの抜去等の自己抜去が予測される場合
　　　(2)間接監視を行っているにも関わらずベッド･車椅子等からの転落が予測される場合
　　　(3)創傷汚染が予測される場合
　　　(4)自傷･他傷行為が予測される場合
　　　(5)その他（医療者が生命の危険があると判断した場合）
　　5)当院の身体的拘束の種類
　　　(1)四肢用抑制具
　　　(2)ミトン型手袋
　　　(3)体幹型拘束帯（ベッド用）
　　　(4)体幹型拘束ベルト（座位用）
　　　(5)Y字型拘束ベルト
　　　(6)ベッド柵（4点柵以上の使用・固定をする）
　　　(7)高柵ベッド・低床高柵ベッド等
　　6)身体的拘束としない具体的行為
　　　(1)ベッド移動時の一時的な4点柵
　　　(2)自力座位保持できない場合の車いすベルト
　　　(3)患者の転倒や離院を防ぐ事故防止対策（離床センサーなど）
　　　(4)検査や手術の薬剤による鎮静中での転落防止
　　　(5)全身管理のために使用しているICU・HCUベッド
　　　(6)整形外科治療で用いるシーネ等の固定
　　　(7)点滴時のシーネ固定
　　7)向精神病薬等の適正使用
　　　(1)非薬物的介入を家族や医療・介護スタッフと検討して実施する。そのうえでもなお症状が軽減しない際に薬物療法を考慮する。
　　　(2)当院では「不眠・不穏」における院内推奨指示プロトコールを推奨している
　　　(3)向精神薬の継続使用で症状が軽快していると判断できる場合は、減量・中止の重要性に常に留意し、必要に応じて検討する。
２．身体的拘束を行う場合の対応
　　1)身体的拘束の実施及び手順
　　　(1)精神保健福祉法第36 条から考え,抑制の実施及び解除は,主治医の判断・指示に基づいて実施することを原則とする。
　　　(2)緊急でやむを得ず身体拘束を行う場合は十分な観察を行うとともに開始記録を行う
　　　(3)医師は患者及び家族に身体拘束の開始時間、身体拘束の必要性、身体的拘束束方法の妥当性、予定期間を説明し、同意を得て説明同意書にサインを得る
　　　(4)看護師は,患者の状態から身体的拘束の必要性についてアセスメントし,行動の原因を推察し,原因除去に向けた身体的拘束代替の検討を行う。
　　　(5)検討、実施を行っても効果がなく,看護師が身体的拘束の必要性を判断した場合は,医師に状態を報告する。医師不在時は,暫定的に実施し,事後報告を行う。
　　　(6)医師は,患者の状態を診察後,身体的拘束の必要性を判断し,身体的拘束を行う場合は指示書に記載する。
　　　(7)身体的拘束の時刻,患者の状態,代替方法を試みた結果,抑制の理由を診療記録に記録する。
　　　(8)看護師が緊急を要する患者に暫定的に身体的拘束を行った場合も医師は、事後に説明を行う
　　　(9)看護師は身体的拘束中の患者の状況を定期的に観察し、身体的拘束により生じる弊害の発生を防止する
　　　(10)看護師は、身体的拘束の解除,軽減,回避に向けた取り組みを実施する。
　　2)身体的拘束解除及び手順
　　　(1)主治医は,身体的拘束中の患者の診察を毎日行い,身体的拘束の適応を評価し,適応要件が改善した場合は,直ちに解除を指示する。
　　　(2)看護師は身体的拘束中の患者を定期的に観察し,記録する。
　　　(3)適応要件が改善した場合は他職種で検討し、直ちに解除する。身体的拘束解除時は,その時刻と患者の状態を診療記録に記録する。
　　　(4)身体的拘束解除の基準：身体的拘束の対象と判断した具体的要件の消失の具体例
　　　　①点滴ルート・各種ドレーン類・気管内挿管・尿道カテーテルの抜去
　　　　②ベッド・車椅子等での生活が安全となった場合
　　　　③創傷汚染がなくなった場合
　　　　④自傷・他傷がみられなくなった場合
　　　　⑤その他危険が消失したと判断した場合
　　3)本人及び家族への説明と同意
　　　(1)身体的拘束の説明は,原則主治医が実施する。主治医不在時は、代行医師が行う
　　　(2)医師は,身体的拘束の理由・方法・時間・予定期間を患者本人・家族に説明を行い,理解と同意を得る。（但し,緊急及び夜間帯は看護師が代行して説明することも可能とするが、後日速やかに、医師より身体的拘束の必要性･方法の妥当性･具体的期間を家族に説明し、同意を得る）。同意を得た場合、署名した同意書原本として電子カルテに取り込みコピーを患者又は家族に渡す。
　　　(3)身体行動制限（拘束・抑制）に関する説明同意書」を得る。
　　　(4)緊急に身体的拘束の必要性が生じた場合は,事後に説明を行い,同意書を得る。
　　　(5)予測できる場合は,事前にその可能性について説明しておく。
　　4)身体的拘束中の観察・評価・記録
　　　(1)観察
　　　　①観察期間
　　　　　原則として、身体拘束直後、15分後（抑制用具使用した場合）、その後は状況に応じて行う。少なくとも体位変換などを行う際や訪室する際には、観察を行う。
　　　　②観察事項
　　　　　a.患者の精神状態（抑うつ、興奮、意欲の低下等）
　　　　　b.体動状況
　　　　　c.身体的拘束部位の皮膚の状態（色調･温度･感覚など）
　　　　　d.バイタルサイン測定
　　　(2)評価
　　　　患者の症状,状態,逸脱行為の内容,抑制をしない場合の予測される問題などを診療記録に明示する。身体的拘束中は、定期的に多職種でカンファレンスを行い、身体的拘束の継続・解除について検討し、記録する。身体的拘束部位や身体的拘束期間は最小限にとどめるよ、心身の観察・アセスメントを日々行う。必要に応じて、精神科等、専門医に相談する。
　　　(3)記録
　　　　看護記録には, 身体的拘束（解除）の理由、内容（身体的拘束部位）, 身体的拘束開始年月日・時刻, 身体的拘束解除年月日・時刻を記載し、期間中患者の観察に基づいたアセスメントを24時間ごとに行い、看護師2名のサインを記載する。
　　5)身体的拘束中の看護
　　　(1)ナースコールを手元に設置する
　　　(2)プライバシーの配慮を怠らない
　　　(3)言葉や態度等で精神的苦痛を与えない（スピーチロックの禁止・無視しない・脅さない・恐怖を与えない・辱めない）
　　　(4)5つの基本的ケア（起きる・食べる・排泄する・清潔にする・活動する）を整える
　　　(5)患者の訴えを傾聴し、意思を尊重しながら希望にそってケアを行う
　　　(6)抑制の種類に応じマッサージや清拭、手浴、足浴、四肢の自動、他動運動を行う
　　　(7)向精神薬使用の際はドラックロックに留意し、適切に使用されているか観察し必要時評価をする。
３．その他
　　患者の行動を早期に把握しようとして間接的監視用具（センサー類）を用いた場合,看護師の対応によっては,患者の行動を制限し,患者が看護師の言動を不快に感じることも有りうる。その場合は,拘束とも受け取られるため,用具使用時は,患者・家族に必要性を十分説明する。看護師は,対応の仕方を考慮し,間接的監視用具を患者の自立支援の用具として活用する。
 
4.身体拘束最小化のための組織体制
　　1)設置
　　　身体的拘束の最小化することを目的として、身体的拘束最小化チーム（以下、「チーム」という。）を設置する。なお、認知症ケアチームを兼務する。
　　2)開催
　　　(1)チーム会は、月1回程度開催し、次のことを検討、協議する。
　　　　 身体的拘束最小化に関する院内指針の作成・改定
　　　(2)身体的拘束状況・身体拘束率の院内報告
　　　(3)身体的拘束最小化に関する教育・研修企画・運営
　　3)構成員
　　　チームは、脳神経外科部長をリーダー、認知症看護認定看護師、認知症リンクスタッフ会看護師長、さくら病棟副看護師長、薬剤師、社会福祉士、管理栄養士、作業療法士、心理療法士は兼任とする。そのほか、副看護部長、医療安全管理係長、医療安全副師長、専門職で構成する。なお、リーダーはチームの趣旨に照らして必要と認められる職員をチーム会に召集することができる
　　4)研修
　　　身体拘束最小化のための職員教育（研修） 当院では、年間計画に沿って、すべての職員に対して、身体拘束最小化と人権を尊重 したケアの励行を図るために、以下の職員教育を行う。現任者には、定期的（年１回）に「身体拘束等最小化研修」を実施する。